Informationen zur Mutter:
Name
Geburtsdatum
Telefonnummer
E-Mailadresse
Wohnadresse
Sozialversicherungsnr.
Beruf
Sind Sie aktuell schwanger?
Wenn ja, welche SSW?
Medizinische Besonderheiten/ Krankheiten/ Medikamenteneinnahme
Wer ist Ihre betreuende Hebamme?
Wer ist Ihr betreuender Hausarzt/ betreuende Hausärztin?
Wer ist Ihr betreuender Gynäkologe/ betreuende Gynäkologin?
Informationen zu Ihrem Baby
errechneter Geburtstermin
Geburtsgewicht und Größe
Aktuelles Gewicht und Größe
niedrigstes Gewicht und wann?
Wann wurde das Geburtsgewicht erreicht?
Geburtsort
Geburtsmodus Spontangeburt ohne spezielle VorkomnisseHausgeburtEinleitungZangeVakuumPDAsonstiges (z.B. Medikamente, ...)
oder
Geburtsmodus Kaiserschnitt VollnarkoseKreuzstichgeplantungeplantNotkaiserschnittsonstiges
Entlassung war am
Wie viele nasse Windeln in 24h hat ihr Kind?
Wie oft scheidet Ihr Kind in 24h Stuhl aus?
Gibt es Geschwisterkinder?
Wenn ja, in welchem Alter?
Werden diese noch gestillt?
Stillprozess
Haben Sie Vorerfahrungen mit Stillen?
Start der Stillbeziehung (kurze Beschreibung)
Schildern Sie mir Ihr Anliegen: (Im Anschluss können Sie mir weitere Fragen beantworten, falls Sie diese Informationen noch nicht erwähnt haben)
Was wurde bereits versucht? Hatten Sie schon Kontakt zu einer Hebamme/Arzt/Stillberaterin?
Musste Ihr Baby im Spital zugefüttert werden?
Füttern Sie nach wie vor zu?
Wenn ja, wie viel in 24h?
Was möchten Sie erreichen?
Medizinische Besonderheiten/Krankheiten/Medikamenteneinnahme Ihres Babys:
Verhalten des Babys beim Saugen: normalverweigertschreitbeisstöffnet den Mund nicht optimalhält keinen Saugschlusssonstiges
(Anatomische) Besonderheiten der Brust?
Erkrankung, bestimmte Form der Mamille (Brustwarze), Rötung, Schmerzen, … ?
Verwenden Sie Stillhütchen?
Terminvorschläge
Wünschen Sie einen Hausbesuch oder möchten Sie zu mir kommen?
Wodurch sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
Ich habe die AGB´s gelesen und akzeptiere sie hiermit.
DANKE, dass sie sich Zeit genommen haben um diesen Fragebogen auszufüllen!
